טופס הפניית מרשם לקליניקות רידמן
פרטי המטפל
שם הקליניקה
שם מלא
טלפון
אימייל
טלפון נוסף
פרטי המטופל
שם מלא
ת"ז
אימייל
טלפון
טלפון נוסף
גורם משלם
בחר
מטפל
מטופל
arrow&v
פרטי משלוח
אפשרויות שליחה
בחר
איסוף עצמי
משלוח בעלות
arrow&v
איסוף משלוחה
בחר
תל אביב
ירושלים
באר שבע
חיפה
arrow&v
כתובת מלאה
טלפון מקבל המשלוח
* המשלוח בעלות 40 ש"ח
** תיאום שעות המשלוח נעשה מול השליח, יש להיות זמין לצורך קבלת החיבלה
המשך
